एक कोरोनर ने कहा कि अस्पताल के मालिकों ने उन्हें इस संदेह के बारे में कभी नहीं बताया कि स्टाफ का एक सदस्य कई बच्चों की मौत के लिए जिम्मेदार हो सकता है, लुसी लेटबी के अपराधों की जांच में पता चला है।
लगातार दो दिनों में दो तीन बच्चों की मौत के बाद सलाहकार बाल रोग विशेषज्ञों ने जून 2016 के अंत में चेस्टर अस्पताल के काउंटेस के वरिष्ठ प्रबंधकों के सामने नर्स लेटबी के बारे में चिंता जताई।
अस्पताल ने पुलिस को बुलाने के बजाय 2015 और 2016 में नवजात शिशु इकाई में मौतों की बढ़ती संख्या पर चिकित्सा समीक्षाओं की एक श्रृंखला शुरू करने का विकल्प चुना।
थर्लवॉल जांच में बताया गया कि जून 2016 के अंत तक कई बच्चों की मौत के मामले पहले ही कोरोनर के कार्यालय को भेजे जा चुके थे।
साक्ष्य देते हुए, चेशायर के तत्कालीन सहायक कोरोनर एलन मूर ने कहा कि उन्हें जुलाई 2016 की शुरुआत में अस्पताल के कॉर्पोरेट और कानूनी सेवाओं के निदेशक, स्टीफन क्रॉस से एक फोन आया था।
उन्होंने कहा कि श्री क्रॉस ने उन्हें बताया कि कई नवजात शिशुओं की मौत के बाद अस्पताल ने रॉयल कॉलेज ऑफ पीडियाट्रिक्स एंड चाइल्ड हेल्थ (आरसीपीसीएच) से एक स्वतंत्र समीक्षा शुरू की थी।
जांच के वकील निकोलस डे ला पोएर केसी ने कहा: “हम जानते हैं कि आरसीपीसीएच समीक्षा के पीछे एक प्रेरक कारक यह तथ्य था कि सलाहकारों ने कई बैठकों में चिंता जताई थी कि उन्हें संदेह था कि एक नर्स कुछ या सभी के लिए जिम्मेदार हो सकती है मृत्यु।
“क्या वह जानकारी आपको मिस्टर क्रॉस द्वारा बताई गई थी?”
श्री मूर ने कहा: “नहीं।”
उन्होंने कहा कि फरवरी 2017 में जब वे श्री क्रॉस और अस्पताल के चिकित्सा निदेशक इयान हार्वे से मिले थे, तब उन चिंताओं का उल्लेख न तो खुद को और न ही चेशायर के तत्कालीन वरिष्ठ कोरोनर निकोलस रीनबर्ग को किया गया था।
श्री मूर ने कहा: “मिस्टर राइनबर्ग एक बहुत ही अनुभवी, मेहनती और संपूर्ण कोरोनर हैं और मुझे इसमें कोई संदेह नहीं है कि उन्होंने मिस्टर हार्वे और मिस्टर क्रॉस के कमरे से बाहर निकलने से पहले पुलिस से संपर्क किया होगा।”
अस्पताल को ‘खुलासा करना जरूरी’
श्री मूर, जिन्होंने मार्च 2017 में वरिष्ठ कोरोनर के रूप में मिस्टर राइनबर्ग की जगह ली और जून 2022 में खुद सेवानिवृत्त हो गए, ने कहा: “समय पर, सटीक और सच्ची जानकारी का प्रावधान कोरोनियल प्रक्रिया के लिए मौलिक है।
“अगर चेस्टर की काउंटेस को किसी ऐसी जानकारी के बारे में पता चल गया था जो पहले से ही कोरोनर के कार्यालय को नहीं बताई गई थी, जिसका किसी मौत पर प्रभाव पड़ेगा, तो चेस्टर की काउंटेस को उस जानकारी का तुरंत खुलासा करने की आवश्यकता होती।
“चेस्टर की काउंटेस से यह अपेक्षा की गई होगी कि यदि उसके पास यह संदेह करने का कोई कारण है कि कोई व्यक्ति या लोग किसी की मौत के लिए आपराधिक रूप से जिम्मेदार हो सकते हैं, तो वह तुरंत पुलिस को सूचित करेगी।
“कोरोनियल प्रक्रिया एक न्यायिक प्रक्रिया है। यह स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों, चिकित्सकों, नर्सों और अस्पताल के कर्मचारियों और ट्रस्ट प्रबंधन से पूर्ण स्पष्टवादिता की मांग करती है।
“कोरोनर को किसी भी जानकारी का खुलासा करने में विफलता, जिसका कोरोनियल मामले पर महत्वपूर्ण असर हो सकता है, चाहे वह कोरोनियल प्रक्रिया के माध्यम से पहले से ही हो या लंबित हो, कोरोनर को गुमराह करना और अदालत को गुमराह करना है।”
हियरफोर्ड की 34 वर्षीय लेटबी को मैनचेस्टर क्राउन कोर्ट में जून 2015 और जून 2016 के बीच सात शिशुओं की हत्या और सात अन्य की हत्या का प्रयास करने का दोषी ठहराया गया था, जिसमें से एक पर दो प्रयास किए गए थे।
लिवरपूल टाउन हॉल में होने वाली जांच 2025 की शुरुआत तक चलने की उम्मीद है, जिसके निष्कर्ष उस वर्ष की शरद ऋतु के अंत तक प्रकाशित होंगे।