ग्यारह सप्ताह बाद, थर्लवॉल पूछताछ का शायद यह सबसे महत्वपूर्ण सप्ताह रहा होगा।
इसकी स्थापना यह जांच करने के लिए की गई थी कि कैसे लुसी लेटबी 2015 और 2016 में चेस्टर अस्पताल की काउंटेस में नवजात इकाई में सात शिशुओं की हत्या करने और सात अन्य की हत्या करने का प्रयास करने में सक्षम थी।
हम समझते हैं कि सुनवाई की ब्रांडिंग सार्वजनिक जांच की अध्यक्ष लेडी जस्टिस थर्लवाल से होती है, ताकि उनका नाम – लेटबी का नहीं – प्रोफ़ाइल दिया जाए।
यहां लिवरपूल टाउन हॉल के कमरे में कई लोग लेटबी का नाम दोबारा नहीं सुनना पसंद करेंगे – लेकिन उसका मुकदमा समाप्त होने के एक साल से अधिक समय बाद भी सवाल बने हुए हैं।
कई हफ़्तों के विवाद के बावजूद, जांच उसके अपराध के सवाल पर नहीं बल्कि इस सवाल पर है कि वार्ड की चिंताओं को कैसे संभाला गया? और जवाबदेही कहाँ है?
यह सप्ताह उस दूसरे प्रश्न का उत्तर देने के लिए महत्वपूर्ण था।
हॉल के भव्य बॉलरूम में झूमरों के नीचे चेस्टर के संबंधित पूर्व निदेशकों की गिनती नर्सिंग एलिसन केली, मेडिकल इयान हार्वे, एचआर सू होडकिंसन और पूर्व मुख्य कार्यकारी टोनी चेम्बर्स ने पहली बार सार्वजनिक रूप से बात की।
अस्पताल सलाहकारों जैसे अन्य पूछताछ गवाहों के विपरीत, इन मालिकों को आपराधिक परीक्षणों में साक्ष्य देने के लिए नहीं कहा गया था – और उन्होंने मीडिया साक्षात्कारों का विरोध किया है – इसलिए वे नई जानकारी का खुलासा कर रहे हैं।
जब उन्होंने सार्वजनिक जांच शुरू की, जो कोई आपराधिक कार्यवाही नहीं है, तो लेडी जस्टिस थर्लवाल ने कहा कि चेशायर पुलिस जांच कर रही थी क्या कॉर्पोरेट हत्या का मामला हो सकता है अस्पताल के भरोसे के ख़िलाफ़.
शायद इसे ध्यान में रखते हुए, ऐसा प्रतीत होता है कि अधिकारी अपने शब्दों का चयन सावधानी से करते हैं. सभी का कानूनी प्रतिनिधित्व समान था और उन्होंने पीड़ित परिवारों से माफी मांगते हुए अपने साक्ष्य खोले, जिनमें से कुछ कमरे में थे।
सुश्री हॉडकिंसन ने हॉल में कहा, “ऐसा कोई दिन नहीं जाता जब आप मेरे विचारों में नहीं होते।”
और सुश्री केली ने “उस समय सब कुछ ठीक नहीं होने” की बात कही, हालाँकि मैंने जो निर्णय लिए वे अच्छे इरादों के साथ लिए गए थे।
हम नहीं जानते कि उन परिवारों ने उन प्रस्तावों के बारे में क्या सोचा, लेकिन उनके वकीलों ने कुछ प्रश्न पूछे।
कौन क्या जानता था – और कब?
अधिकांश साक्ष्य इस बात पर केंद्रित थे कि मालिकों ने उन सलाहकारों की चेतावनियों को कैसे संभाला जो लेटबी के बारे में अलार्म बजाने की कोशिश कर रहे थे – और कौन जानता था कि क्या, कब।
नर्स को जून 2015 और जून 2016 के बीच हुए अपराधों के लिए दोषी ठहराया गया है – लेकिन डॉक्टरों की चिंताओं को उठाने और उसे ड्यूटी से हटाए जाने के बीच कई महीने बीत गए, और पुलिस के शामिल होने में लगभग एक और साल लग गया।
सभी प्रबंधकों से विफलताओं और चूके अवसरों के बारे में पूछा गया, लेकिन रियायतें मिलना मुश्किल था।
पूर्व मुख्य कार्यकारी श्री चेम्बर्स से पूछा गया था उनकी सबसे महत्वपूर्ण व्यक्तिगत विफलता चार गुना थी। उन्होंने बहुवचन में उत्तर दिया, जिस तरह से अधिकारियों ने बच्चों के परिवारों के साथ संवाद किया था, और इस पर उन्हें चुनौती दी गई थी।
जांच के वकील निकोलस डे ला पोएर केसी ने कहा: “आप ‘मेरे’ नहीं बल्कि ‘हमारा’ शब्द का उपयोग करते हैं। आप अपनी ओर से कोई व्यक्तिगत विफलता तो नहीं बढ़ा रहे हैं?”
श्री चैम्बर्स ने उत्तर दिया: “वहां की भाषा पर मेरी खिंचाई करने के लिए धन्यवाद। मैं स्वीकार करता हूं कि ट्रस्ट के जवाबदेह अधिकारी के रूप में मुझे इसके लिए कुछ जिम्मेदारी लेनी चाहिए – जिम्मेदारी लेनी चाहिए।’
वह बच्चों के माता-पिता के साथ खराब संचार को विफलता के रूप में उद्धृत करने वाले एकमात्र पूर्व बॉस नहीं थे। श्री हार्वे ने अप्रैल 2017 में उन्हें एक पत्र भेजने की बात स्वीकार की, जिसे उन्होंने अब स्वीकार किया है “बेवकूफ, अनुचित… विचारहीन और असंवेदनशील”.
पूर्व चिकित्सा निदेशक ने स्वीकार किया कि मालिकों ने खुले तौर पर जानकारी साझा नहीं की, लेकिन उन्होंने इस पर पर्दा डालने से इनकार किया।
‘चिंता मत करो लुसी, हमें तुम्हारा साथ मिल गया है’
कई प्रबंधकों ने कहा कि वे लेटबी की देखभाल के कर्तव्य के साथ स्पष्टवादिता के कर्तव्य को संतुलित करने का प्रयास कर रहे थे।
सभी अधिकारियों से लेटबी के साथ उनके संबंधों के बारे में पूछा गया और कुछ दिलचस्प नए विवरण सामने आए।
सुश्री केली ने स्वीकार किया कि नर्स के साथ बैठक करना हितों का टकराव था, क्योंकि उन्होंने ड्यूटी से हटाए जाने की शिकायत की थी।
उन्होंने कहा, “मैंने लुसी लेटबी के साथ हुई बातचीत पर बहुत कुछ सोचा है, और अगर मैं तब जानती जो मैं अब जानती हूं, तो यह मेरा सामान्य अभ्यास नहीं होगा।”
शिकायत को सही ठहराए जाने के बाद श्री चैंबर्स ने दिसंबर 2017 में लेटबी और उसके माता-पिता से मुलाकात की और उन्हें आश्वासन दिया कि उन्हें नर्सिंग ड्यूटी पर लौटने की अनुमति दी जाएगी।
उसने उससे कहा कि उसके लचीलेपन ने उसे आश्चर्यचकित कर दिया और टिप्पणी की, “चिंता मत करो लुसी, हमें तुम्हारा साथ मिल गया है।”
‘बहुत गुस्से में’ पिता – और वार्ड पर संस्कृति
एक दिलचस्प विवरण सामने आया है कि लेटबी को ड्यूटी से हटाए जाने के बाद उसके माता-पिता द्वारा निभाई गई भूमिका – विशेषकर उसके पिता द्वारा।
पूर्व मानव संसाधन निदेशक सुश्री हॉडकिंसन ने बताया कि कैसे जॉन लेटबी ने उनकी बेटी के मामले को संभालने वालों पर दबाव डालते हुए उत्तेजित फोन कॉल किए।
और श्री चैम्बर्स ने कहा कि “बहुत गुस्से में” श्री लेटबी ने सलाहकारों को उनके नियामक, जनरल मेडिकल काउंसिल में भेजने की धमकी दी थी, और “मेरे सिर और हर तरह की चीजों पर बंदूक तानने की धमकी दे रहे थे”।
अधिकारियों पर उन सलाहकारों के लिए समर्थन की कमी पर भी दबाव डाला गया जो अपने संदेह को उजागर करने की कोशिश कर रहे थे – और स्वीकार किया कि उन्हें एनएचएस व्हिसलब्लोअर के रूप में सुरक्षा नहीं दी गई थी।
पहली बार मालिकों से सीधे सुनने से इस बात पर प्रकाश पड़ा कि उस अवधि के दौरान चेस्टर अस्पताल की काउंटेस में माहौल कैसा था।
कभी-कभी पूछताछ बहुत व्यक्तिगत हो जाती थी क्योंकि प्रबंधकों से उनके द्वारा निर्धारित लहजे के बारे में पूछा जाता था।
सुश्री केली ने इस बात से इनकार किया कि उन्होंने “डर की संस्कृति” पैदा की है, लेकिन स्वीकार किया कि लेटबी पर संदेह करने वाले डॉक्टरों और उसका समर्थन करने वाली नर्सों के बीच कटुता थी।
इस बीच, कुछ गवाहों के दावा करने के बाद कि उन्होंने दमनकारी, दबंग और धमकाने वाले तरीके से काम किया था, श्री चैंबर्स ने जोर देकर कहा कि उन्होंने पेशेवर व्यवहार किया है।
श्री हार्वे से उनके व्यवहार के बारे में पूछा गया और उन्होंने सलाहकारों के बारे में कहा: “अगर उन्हें लगता है कि उन्हें डराया गया है तो निश्चित रूप से यह इरादा या उद्देश्य नहीं था, लेकिन मैं इसके लिए उनसे माफी मांगूंगा।”
खचाखच भरी सार्वजनिक गैलरी और वकीलों की बेंचों के सामने मालिकों ने जो कहा, उसे सुनना दिलचस्प था।
हालाँकि आख़िरकार जो मायने रखता है वह यह है कि लेडी जस्टिस थर्लवाल ने इसके बारे में क्या कहा – और जब तक वह अगली शरद ऋतु में अपनी रिपोर्ट प्रकाशित नहीं करती तब तक हम इसका पता नहीं लगा पाएंगे।