बुनियादी चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए तीन दाइयों की सकल विफलता के कारण एक नवजात बच्चे की मृत्यु हो गई, एक कोने ने शासन किया है।
इडा लॉक का जन्म 9 नवंबर 2019 को रॉयल लैंकेस्टर इन्फर्मरी (आरएलआई) में हुआ था, लेकिन ऑक्सीजन की कमी के कारण मस्तिष्क की गंभीर चोट से पीड़ित होने के एक सप्ताह बाद उनकी मृत्यु हो गई।
प्रेस्टन काउंटी हॉल में पांच सप्ताह के पूछताछ के बाद, कोरोनर जेम्स एडले ने निष्कर्ष निकाला कि इडा की मौत शिशु की विफलता के कारण हुई थी, जब शिशु को “तत्काल जब यह स्पष्ट था कि वह संकट में थी” और लीड मिडवाइफ की “बेसिक नेनाटल पुनर्जीवन प्रदान करने के लिए पूर्ण विफलता” द्वारा योगदान दिया।
उन्होंने कहा कि “आईडीए के नैदानिक पाठ्यक्रम को बदलने के लिए” आठ छूटे हुए अवसर थे।
पूछताछ ने सुना कि आईडीए को रॉयल प्रेस्टन अस्पताल की नवजात इकाई में गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित कर दिया गया था, जहां 16 नवंबर 2019 को उनकी मृत्यु हो गई।
सुनवाई ने पहले सुना कि अप्रैल 2020 की एक अप्रैल 2020 की रिपोर्ट ने इंडिपेंडेंट हेल्थकेयर सेफ्टी इन्वेस्टिगेशन ब्रांच (एचएसआईबी) की आईडीए की देखभाल में कई विफलताओं की पहचान की थी जिसने उनकी मृत्यु में योगदान दिया था।
समीक्षा में कहा गया है कि मिडवाइव्स आईडीए की मां, सारा रॉबिन्सन, शुरुआती श्रम में भाग लेने के बाद असामान्य रूप से धीमी गति से भ्रूण की हृदय गति की पहचान करने में विफल रहे।
आईडीए के जन्म के बाद अप्रभावी पुनर्जीवन था, एचएसआईबी ने निष्कर्ष निकाला।
लेकिन जनवरी 2020 में अस्पताल से पहले के आंतरिक “मूल कारण विश्लेषण” को कोई समस्या नहीं मिली और उन्होंने डिलीवरी सूट में कर्मचारियों द्वारा दिखाए गए “महान सामंजस्य और संचार” की प्रशंसा की।
“नाइट एंड डे” के विपरीत रिपोर्टों को पढ़ने के बाद, इडा के माता -पिता सुश्री रॉबिन्सन और रयान लॉक ने मोरकैम्बे बे एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट (UHMBT) के विश्वविद्यालय अस्पतालों में शिकायत की, जो अस्पताल चलाता है।
डॉ। एडले ने अपना निष्कर्ष देते हुए कहा: “इडा एक सामान्य बच्चा था, जिसकी मृत्यु उसकी डिलीवरी के दौरान ऑक्सीजन की कमी के कारण हुई थी, जो तीन दाइयों की घोर विफलता के कारण हुई थी, जिसमें उसे बुनियादी चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए इडा को तत्काल जब यह स्पष्ट था कि वह संकट में थी।”
और उन्होंने कहा कि उनकी मृत्यु के प्रमुख मिडवाइफ की “पूर्ण अक्षम” विफलता द्वारा उनके जीवन के पहले तीन-आधे मिनट के दौरान बुनियादी नवजात पुनर्जीवन प्रदान करने में योगदान दिया गया था।
यह, उन्होंने कहा, आगे शिशु के मस्तिष्क क्षति में योगदान दिया।
वरिष्ठ कोरोनर ने आईडीए की मौत की अस्पताल की जांच की भी आलोचना की, इसे “एक अप्रभावी, शिथिल और कॉलस सिस्टम का एक नुकसान पहुंचाने वाला अभियोग कहा जो हर अवसर पर इस परिवार को विफल कर दिया है”।
UHMBT 2015 में एक हानिकारक रिपोर्ट का विषय था, जिसमें फर्नेस जनरल अस्पताल में अपनी मातृत्व इकाइयों में से एक में समस्याओं का “घातक मिश्रण” पाया गया, जिसके कारण 2004 और 2013 के बीच 11 शिशुओं और एक माँ की अनावश्यक मौत हुई।
डॉ। बिल किर्कुप की अध्यक्षता में मोरेकैम्ब बे जांच ने “हर स्तर पर” विफलताओं की एक श्रृंखला को उजागर किया, यूनिट से ही ट्रस्ट को विनियमित करने और निगरानी करने के लिए जिम्मेदार लोगों तक।
एक बयान में, UHMBT के मुख्य नर्सिंग अधिकारी, तबीता डार्मन ने कहा: “एक बच्चे को खोना दुखद है और हमारी हार्दिक संवेदना इडा के माता -पिता, परिवार और प्रियजनों के लिए बाहर जाती है। हम वास्तव में उस संकट के लिए खेद है जो हमने किया है।
“हम स्वीकार करते हैं कि हम इडा और उसके परिवार को विफल कर देते हैं और अगर हमने कुछ चीजें अलग -अलग और जल्द ही की होती, तो इडा आज भी यहां रहती।
“हम यह भी स्वीकार करते हैं कि आईडीए के माता -पिता और परिवार के लिए अतिरिक्त परेशान होने के कारण 2019 से आईडीए की मौत की जांच की गई है।
“इसके लिए, हम वास्तव में खेद है।
“हम कोरोनर से निष्कर्ष निकालते हैं और बहुत गंभीरता से किए गए हैं और पूछताछ के दौरान पहचाने गए कई सुधार किए हैं।
“हम यह सुनिश्चित करने के लिए पहचाने गए सीखने की सावधानीपूर्वक समीक्षा कर रहे हैं कि हम वह सब कुछ कर सकते हैं जो हम किसी अन्य परिवार के साथ होने से रोक सकते हैं।”
पीए मीडिया द्वारा अतिरिक्त रिपोर्टिंग।
