जांच से मुख्य निष्कर्ष

ग्रेनफेल जांच की अंतिम रिपोर्ट बताती है कि किस प्रकार सरकारी और निजी क्षेत्र में विफलताओं की एक श्रृंखला के कारण ग्रेनफेल टॉवर मौत का जाल बन गया।

वर्ष 2017 में इस आग से 72 लोगों की मौत हो गई थी, तथा यह पाया गया था कि आग के तेजी से फैलने का मुख्य कारण क्लैडिंग ही थी।

बुधवार को आग की घटना के संबंध में छह साल की सार्वजनिक जांच की अंतिम 1,700 पृष्ठ की रिपोर्ट प्रकाशित हुई।

उस रिपोर्ट के मुख्य बिंदु इस प्रकार हैं।

सेवानिवृत्त उच्च न्यायालय के न्यायाधीश सर मार्टिन मूर-बिक की रिपोर्ट में कहा गया है कि 1992 में ह्यूटन, मर्सिडेस में 11 मंजिला नोज़्ले हाइट्स टॉवर में आग लगने के बाद विशेषज्ञों ने क्लैडिंग आग के बारे में चेतावनी दी थी।

सात साल बाद उत्तरी आयरशायर के इरविन स्थित गार्नॉक कोर्ट में एक बार फिर आग लगी, और सांसदों की एक समिति ने अपनी चिंताओं को दोहराया।

लेकिन ज्वलनशील आवरण पर प्रतिबन्ध नहीं लगाया गया क्योंकि इसे पहले ही ब्रिटिश सुरक्षा मानक के अनुरूप वर्गीकृत किया जा चुका था।

2001 में सुरक्षा परीक्षणों से पता चला कि जिस तरह की क्लैडिंग की चिंता थी, वह “बहुत ज़्यादा जल गई”। नतीजों को गोपनीय रखा गया और सरकार ने कोई नियम सख्त नहीं किए।

जांच पैनल ने कहा, “हम इतने महत्वपूर्ण मामले में कार्रवाई करने में विफलता को नहीं समझ पा रहे हैं।”

आठ साल बाद 2009 में, साउथ लंदन में एक ऊंची इमारत, लाकनाल हाउस में आग लगने से छह लोगों की मौत हो गई। कोरोनर ने अपनी जांच में बिल्डिंग नियमों की समीक्षा करने के लिए कहा, लेकिन जांच में पाया गया कि इस पर “किसी भी तरह की तत्परता नहीं दिखाई गई।”

2010 में डेविड कैमरून के नेतृत्व वाली गठबंधन सरकार विनियमनों में कटौती करने के मिशन पर थी – जिसे उन्होंने ब्रिटिश उद्यम को पीछे धकेलने वाले “लालफीताशाही” के रूप में करार दिया था।

जांच में पाया गया कि इस नीति ने सरकार की सोच पर इतना “प्रभावित” कर दिया कि “जीवन की सुरक्षा को प्रभावित करने वाले मामलों को भी नजरअंदाज कर दिया गया, देरी की गई या उनकी उपेक्षा की गई।”

जांच में पाया गया कि तत्कालीन आवास विभाग का संचालन “खराब तरीके से” किया जा रहा था और अग्नि सुरक्षा का काम अपेक्षाकृत कनिष्ठ अधिकारी के हाथों में छोड़ दिया गया था।

बिल्डिंग रिसर्च एस्टेब्लिशमेंट (BRE) ब्रिटेन में एक प्रमुख निकाय है जिसकी स्थापना 100 साल पहले निर्माण उद्योग के लिए गुणवत्तापूर्ण विज्ञान-आधारित मानक प्रदान करने में मदद करने के लिए की गई थी। यह सरकार का विशेषज्ञ सलाहकार है।

1997 में BRE का निजीकरण कर दिया गया था – लेकिन जांच में कहा गया कि इसके बाद यह “बेईमान उत्पाद निर्माताओं” के हाथों में चला गया।

जांच में पाया गया कि क्लैडिंग बनाने और बेचने वालों की ओर से “सुनियोजित बेईमानी” की गई थी।

आर्कोनिक नामक एक निर्माता ने ग्रेनफेल टॉवर को ढंकने के लिए इस्तेमाल की गई क्लैडिंग के खतरे की वास्तविक सीमा को “जानबूझकर छुपाया”। इसके द्वारा किए गए अग्नि परीक्षणों से पता चला कि क्लैडिंग ने खराब प्रदर्शन किया, लेकिन यह जानकारी BBA को नहीं दी गई, जो एक ब्रिटिश निजी प्रमाणन कंपनी है जिसे निर्माण उद्योग को अद्यतित रखने का काम सौंपा गया है।

रिपोर्ट में कहा गया है कि इसके कारण “बीबीए को ऐसे बयान देने पड़े, जिनके बारे में आर्कोनिक को पता था कि वे ‘झूठे और भ्रामक’ थे।”

दो कंपनियों – सेलोटेक्स और किंग्सपैन – ने क्लैडिंग पैनलों के अंदर इन्सुलेशन बनाया।

जांच में कहा गया कि सेलोटेक्स ने अपने उत्पाद के ग्रेनफेल के लिए उपयुक्त होने के बारे में “झूठे और भ्रामक दावे” किए। जांच में कहा गया कि किंग्सपैन ने अपने उत्पाद की सीमाओं का खुलासा न करके बाजार को गुमराह किया।

जांच में कहा गया कि ग्रेनफेल के पुनर्निर्माण का प्रबंधन ठेकेदारों और रॉयल बोरो ऑफ केंसिंग्टन एंड चेल्सी की कंपनी द्वारा खराब तरीके से किया गया था, जो सामाजिक आवास चलाती थी, जिसे टेनेंट मैनेजमेंट ऑर्गनाइजेशन (टीएमओ) के नाम से जाना जाता था।

जांच में कहा गया कि टीएमओ और निवासियों के बीच विश्वास और संबंधों में गिरावट आई है, जिसके कारण “जिम्मेदारियों का पालन करने में गंभीर विफलता” हुई है।

इसने अग्नि सुरक्षा और कमजोर निवासियों की जरूरतों के प्रति “लगातार उदासीनता” दर्शाई।

जब टीएमओ को ब्लॉक में स्वतः बंद होने वाले अग्नि दरवाजों को बदलना पड़ा – जो धुएं और आग को फैलने से रोकने के लिए एक प्रमुख सुरक्षा उपाय है – तो उसने सही विनिर्देशन का आदेश नहीं दिया, जिससे निवासियों को बचाए जाने की संभावना बढ़ जाती।

जांच में कहा गया कि भवन के पुनर्निर्माण के दौरान यह पता लगाने में विफलता रही कि सुरक्षा मानकों के लिए कौन जिम्मेदार था।

रिपोर्ट में कहा गया है कि आर्किटेक्ट स्टूडियो ई, प्रमुख ठेकेदार राइडन और क्लैडिंग उप-ठेकेदार हार्ले फेकेड्स, “सभी ने संविदात्मक संबंधों के प्रति लापरवाह रवैया अपनाया।”

“उन्होंने अपने दायित्वों की प्रकृति और दायरे को ठीक से नहीं समझा, या यदि उन्होंने समझा भी तो उन पर बहुत कम ध्यान दिया।”

जांच में कहा गया कि स्टूडियो ई “इस आपदा के लिए काफी हद तक जिम्मेदार है” क्योंकि वह यह पहचानने में विफल रहा कि क्लैडिंग ज्वलनशील थी।

हार्ले फेकेड्स पर “महत्वपूर्ण जिम्मेदारी है” क्योंकि इसने किसी भी स्तर पर अग्नि सुरक्षा को लेकर चिंता नहीं की थी।”

राइडन यह स्पष्ट करने में विफल रहा कि कौन सा ठेकेदार किसके लिए जिम्मेदार था – और यह “अग्नि सुरक्षा में सक्रिय रुचि लेने में विफल रहा।”

एलएफबी को 2009 के लाकनाल अग्निकांड के बाद से ही पता था कि उसे ऊंची इमारतों में लगी आग से लड़ने में चुनौतियों का सामना करना पड़ता है। ग्रेनफेल में गए अग्निशामकों को लोगों की जान बचाने के लिए जो संघर्ष करना पड़ा, उसके लिए वे तैयार नहीं थे।

जांच में कहा गया कि वरिष्ठ अधिकारी लापरवाह थे और उनमें समस्याओं को पहचानने और उन्हें ठीक करने का कौशल नहीं था। क्लैडिंग आग के बारे में जानकारी साझा करने में विफलता, बड़ी संख्या में 999 कॉल के लिए योजना बनाने में विफलता, या फंसे हुए निवासियों को क्या बताना है, इस बारे में कर्मचारियों को प्रशिक्षित करने में विफलता थी।

जांच इस निष्कर्ष पर पहुंचने में कोई संकोच नहीं करती कि विनाश का मार्ग कई वर्ष पहले शुरू हो गया था।

इसमें कहा गया है कि इंग्लैंड और वेल्स में भवन सुरक्षा का प्रबंधन जिस तरह से किया जाता है, वह “गंभीर रूप से दोषपूर्ण” है। इसमें एक एकल विनियामक की सिफारिश की गई है, जो किसी सरकारी मंत्री के प्रति जवाबदेह हो, ताकि अधिकारियों और उद्योग को जवाबदेह बनाया जा सके।