एक महिला के मामले में कई विफलताओं की पहचान की गई है, जिसकी उसके ही घर में हत्या कर दी गई और उसके टुकड़े-टुकड़े कर दिए गए।
ल्यूक डीली, 26, जून फ़ॉक्स-रॉबर्ट्स के घर में चला गया पोंटीप्रिड, रोंडा सिनॉन टैफ में, और नवंबर 2021 में उसकी हत्या कर दी गई।
65 वर्षीय सुश्री फॉक्स-रॉबर्ट्स के परिवार का मानना है कि उनकी मृत्यु को टाला जा सकता था।
एक सुरक्षा समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला कि अवसर चूक गए और कई सिफारिशें की गईं, जबकि सीडब्ल्यूएम टैफ मॉर्गनवग स्वास्थ्य बोर्ड ने माफी मांगी और सिफारिशों को स्वीकार कर लिया।
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सुश्री फॉक्स-रॉबर्ट्स के शव की खोज 21 नवंबर को उनकी बेटी अबी शेपर्ड और एक पारिवारिक मित्र ने की थी, जो उनसे संपर्क करने में असमर्थ होने के कारण चिंतित हो गए थे।
डीली, जो लैंटविट फ़ार्ड्रे और चर्च विलेज में कठिन जीवन जी रहा था, तड़के एक खुले दरवाजे से सेंट ऐनीज़ ड्राइव पर घर में दाखिल हुआ।
ऐसा माना जाता है कि सुश्री फॉक्स-रॉबर्ट्स नीचे आईं और दालान में डीली ने उन पर हमला किया।
भोजन कक्ष में घसीटे जाने से पहले उसके सिर में चोटें आईं, जहां उसे तिरपाल पर रखा गया, कुल्हाड़ी से उसका सिर धड़ से अलग कर दिया गया।
डीली, जो उस समय 25 वर्ष का था और कला का छात्र था, को दो दिन बाद पास के टायर डिपो में असभ्य जीवन जीते हुए सीसीटीवी में देखे जाने के बाद गिरफ्तार कर लिया गया।
उसने हत्या स्वीकार कर ली कम जिम्मेदारी के आधार पर और अप्रैल 2023 में एशवर्थ मनोरोग अस्पताल में अनिश्चित काल के लिए हिरासत में लिया गया था।
स्वास्थ्य बोर्ड, रोंडा सिनॉन टैफ काउंसिल, साउथ वेल्स पुलिस और साउथ वेल्स विश्वविद्यालय सहित मामले में शामिल एजेंसियों की भूमिका का आकलन करने के लिए एक एकीकृत सुरक्षा समीक्षा की गई।
यह पाया गया:
- शिक्षा, स्वास्थ्य, स्थानीय प्राधिकरण और पुलिस सहित सभी एजेंसियों और इन एजेंसियों और डीली परिवार के बीच खराब संचार
- सामुदायिक मानसिक स्वास्थ्य टीम से जुड़ी डीली की देखभाल में “गँवाए गए अवसर”।
- जब कोई मरीज अस्थायी आधार पर स्वास्थ्य बोर्ड इलाकों के बीच घूमता है तो जानकारी साझा करने की कोई व्यवस्था नहीं है, जैसा कि डीली ने एक छात्र के रूप में किया था
- साउथ वेल्स पुलिस को हत्या को “गंभीर घटना” के रूप में वर्गीकृत करना चाहिए था और ऐसा न करने का तर्क स्पष्ट नहीं था।
यह रिपोर्ट ऐसे कई मामलों के मद्देनजर आई है जहां गंभीर मानसिक बीमारी से पीड़ित लोगों की देखभाल में अधिकारियों की भूमिका की आलोचना की गई है, जो हत्या तक कर चुके हैं।
इसके बाद सीडब्ल्यूएम टैफ मॉर्गननवग स्वास्थ्य बोर्ड की भी आलोचना की गई एक सहकारी स्टोर में 88 वर्षीय जॉन रीस की हत्या मई 2020 में ज़ारा रैडक्लिफ़ द्वारा।
मई 2024 में एक जांच में पाया गया कि डॉ. किम हैरिसन की मृत्यु में गंभीर विफलताओं का योगदान था, जिसे उसके सिज़ोफ्रेनिक बेटे ने मार डाला था.
सुश्री फॉक्स-रॉबर्ट्स, एक पूर्व आईटी सलाहकार, जो बेकिंग पसंद करती थीं और कुछ समय के लिए एक कैफे भी चलाती थीं, को उनके परिवार ने “प्रकृति की शक्ति, भावुक, जीवंत, दृढ़” के रूप में वर्णित किया था।
उनकी बेटी अबी शेपर्ड ने कहा: “वह मेरे जीवन में एक आदर्श प्रकाशस्तंभ थीं, मेरी संपूर्ण चट्टान थीं।”
सुश्री शेपर्ड ने कहा कि वह इस बात से नाराज़ हैं कि “सिस्टम ने हमें निराश किया है”।
उन्होंने कहा, “मेरे लिए, स्वास्थ्य बोर्ड और मानसिक स्वास्थ्य प्रणाली के प्रति जवाबदेही बनती है – तथ्य यह है कि वह दरार से गिर गया।”
“उनका हिंसा और आक्रामकता का इतिहास रहा है। और अगर उनकी ठीक से देखभाल की जाती और निगरानी की जाती, तो क्या ऐसा होता? हम नहीं जानते, हम कभी नहीं जान पाएंगे।”
“यह काफी अच्छा नहीं है कि लोग दरारों से गिर रहे हैं। इसके परिणाम भी हैं – मेरी माँ उन परिणामों में से एक है और इसने मेरी दुनिया को नष्ट कर दिया है क्योंकि उसकी ठीक से देखभाल नहीं की गई थी।”
सुश्री शेपर्ड ने कहा कि हालांकि रिपोर्ट में परिवार के कुछ सवालों के जवाब दिए गए हैं, लेकिन अन्य अनुत्तरित रह गए हैं।
“हम कभी नहीं जान पाएंगे कि वह घर क्यों, वह सड़क क्यों, जिस तरह उसने ऐसा किया, उसने उसे क्यों खंडित किया?”
डीली के माता-पिता ने एक बयान में कहा कि स्वास्थ्य बोर्ड “हमारे बेटे को आवश्यक देखभाल और सहायता प्रदान करने में विफल रहा” और उसने अन्य त्रासदियों से सबक नहीं सीखा।
“यदि स्वास्थ्य बोर्ड ने मानसिक स्वास्थ्य (वेल्स) उपाय के अनुसार आवश्यक देखभाल प्रदान की होती, तो इस त्रासदी को रोका जा सकता था।
“इस स्वास्थ्य बोर्ड क्षेत्र में मानसिक स्वास्थ्य से संबंधित बहुत सारी त्रासदियाँ हुई हैं। जवाबदेही की कमी और पिछली रिपोर्टों से सीखे गए सबक को लागू करने में विफलता के कारण, वही गलतियाँ बार-बार की जा रही हैं।”
उन्होंने आगे कहा, “हम जून फॉक्स-रॉबर्ट्स के परिवार पर हुई तबाही की कल्पना नहीं कर सकते और वे हमेशा हमारे विचारों में हैं।”
सिस्टम की ‘पूर्ण विफलता’
अबी की बहन ट्रिशा फॉक्स ने कहा कि उन्हें उम्मीद है कि समीक्षा के निष्कर्ष गंभीर मानसिक स्वास्थ्य स्थितियों से पीड़ित अन्य लोगों के लिए सार्थक बदलाव लाएंगे।
“मुझे लगता है कि यह उस प्रणाली की पूरी विफलता है जिसकी देखरेख में उसे होना चाहिए था।
“मुझे लगता है कि कुछ ऐसा है जिस पर तुरंत ध्यान देने की जरूरत है, दो या पांच साल में नहीं, न कि ‘हम जब भी उचित कदम उठाएंगे’ – इसे अभी करने की जरूरत है।
“और यह एकमात्र ऐसा मामला नहीं है, इसके समान अन्य मामले भी हुए हैं और कुछ भी बदलता नहीं दिख रहा है, या यदि बदलता है तो बहुत धीमी गति से बदलता है।
“तो मुझे इसके बारे में वास्तव में बहुत गुस्सा आ रहा है।”
सुश्री शेपर्ड ने कहा कि परिवार को उम्मीद है कि अब उनकी मां की मौत की जांच होगी, “क्योंकि हमें लगता है कि इससे हमें और अधिक जवाब मिल सकते हैं”।
उन्होंने कहा, “हम नवंबर में (उसकी मृत्यु के बाद से) तीन साल पूरे करने जा रहे हैं, और ऐसा लगता है कि यह कभी खत्म नहीं होगा।”
“हमारा परिवार एक मजबूत, स्वतंत्र महिला द्वारा पाला गया है, जिसका विचार था कि आप बस तैरते रहें, और यही हम करते हैं, लेकिन हमारे दिलों में इस बड़े अंतराल के साथ जहां हम कभी भी सांस लेने में सक्षम नहीं होते हैं क्योंकि हमारे पास हमेशा कुछ न कुछ आता रहता है, यह थका देने वाला होता है।”
सीडब्ल्यूएम टैफ मॉर्गनवग यूनिवर्सिटी हेल्थ बोर्ड के मुख्य कार्यकारी पॉल मियर्स ने कहा, “हम जानते हैं कि इस दुखद घटना ने कई लोगों के जीवन पर प्रभाव डाला है, और हम जून फॉक्स-रॉबर्ट्स के परिवार के प्रति अपनी गहरी संवेदना व्यक्त करते हैं क्योंकि वे लगातार आ रहे हैं।” उसकी मृत्यु के संदर्भ में.
“हम उन उदाहरणों के लिए दोनों परिवारों से माफी मांगते हैं जिनमें ल्यूक डीले की देखभाल हमारे सभी सेवा उपयोगकर्ताओं के लिए अपेक्षित उच्च मानकों से कम हो गई।”
श्री मियर्स ने कहा कि स्वास्थ्य बोर्ड ने समीक्षा सिफारिशों को स्वीकार कर लिया है, जो उनकी अपनी आंतरिक जांच के निष्कर्षों को दर्शाता है।